Intervenciones estructuradas y naturalistas basadas en ABA

Introducción

El Trastorno del Espectro Autista según datos de EEUU presenta una prevalencia de 1 cada 59 niños (Centers for Disease Control, 2019). Las intervenciones basadas en ABA se presentan como las de primera elección debido a que cuentan con evidencia empírica que respalda su aplicación (National Autism Center, 2015; Wong et al. 2013; Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; Howard et al., 2005; Howard et al., 2014; Eikeseth et al., 2002; Zachor et al., 2007).

Los altos niveles de evidencia contrastan con el conocimiento general sobre que es un tratamiento basado en ABA. A pesar de su efectividad, los enfoques basados en ABA han recibido diversas críticas, una de las más mencionadas es que son tratamientos altamente estructurados, que utilizan castigos en la enseñanza y que presenta dificultades en la generalización de las habilidades aprendidas. Quienes esgrimen esta crítica por lo general la dirigen al denominado “Modelo UCLA”, el cual es el más difundido en el campo profesional argentino debido a que fue el primero en realizar una intervención global y someterla a evaluación para demostrar su efectividad.

La proliferación del “Modelo UCLA” ha llevado a que erróneamente se lo utilice como sinónimo de ABA, sin embargo, las intervenciones basadas en ABA no se acaban en dicho programa. Desde la década del 70 existen y se desarrollan diversas intervenciones denominadas naturalistas basadas también en ABA.

ABA en TEA

El primer uso de los principios del aprendizaje operante para modificar comportamientos en forma aplicada fue en el año 1949 (Fuller, 1949) cuando se le enseñó a un hombre en “estado vegetativo” a realizar pequeños movimientos motores utilizando leche azucarada como reforzador. Esta simple intervención derivó luego en la aplicación a otras esferas dentro de las cuales se encuentran hoy los trastornos del espectro autista y otros trastornos del desarrollo.

Las intervenciones basadas en ABA para trastornos del desarrollo comienzan en la década del 60 (Ferster & DeMyer, 1961; Wolf & Mees, 1963; Lovaas et al., 1965) pero su gran diseminación se produce luego de que Lovaas y su equipo (Lovaas, 1987) publicaran los resultados de sus estudios. En ellos dan a conocer el tratamiento brindado a 19 niños diagnosticados con TEA, sobre los cuales notificaron que el 47% de los niños alcanzaron un nivel de funcionamiento intelectual similar al de sus pares sin diagnóstico. Si bien en la actualidad  existen críticas a la magnitud de dichos resultados y a la presencia de errores metodológicos (Shea, 2004) fue el puntapié inicial para que ABA se instalara como tratamiento de primera elección. 

Modelo UCLA

Este Modelo se desarrolló en la Universidad de California de Los Ángeles (UCLA) bajo el programa denominado “Young Autism Project”. El Modelo UCLA es un programa conductual que se brinda de forma intensiva (40 hrs por semana) e individualizada a niños menores de 4 años por el transcurso de al menos dos años. Los lineamientos curriculares generales de dicho programa pueden encontrarse en el libro “Teaching Developmentally Disabled Children: “The Me Book” (Lovaas et al., 1981), manual pionero en la temática, re-editado en 2003 bajo el nombre de “Teaching individuals with developmental delay: basic intervention techniques” (Lovaas, 2003). Esta edición muestra el cambio en el uso de contingencias aversivas. Otros manuales que siguen el mismo programa como referencia son “Behavioral Intervention for Young Children with Autism: A Manual for Parents and Professionals” (Maurice, Green & Luce, 1996) y “A Work in Progress: Behavior Management Strategies and a Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism” (Leaf & McEachin, 1999). 

Todos estos manuales sirven de guía curricular a los diferentes tratamientos que toman como referencia al Modelo UCLA (Green, 2001).  Estas currículas describen las bases del enfoque de intervención, los componentes específicos y la progresión de habilidades o dominios curriculares. Inicialmente, se enfocan en establecer repertorios de aprendizaje “críticos” que facilitarán la adquisición de habilidades posteriores y acelerarán el progreso de desarrollo (ej. habilidades de emparejamiento, imitación y discriminaciones simples). De esta manera, la currícula es jerárquica en el sentido de que las habilidades iniciales o tempranas deben cumplir con un criterio de dominio antes de pasar hacia habilidades posteriores de naturaleza más compleja en un orden progresivo (Eikeseth, Smith & Klintwall, 2014). Es importante destacar que dicha progresión está asociada al orden sucesivo de tareas dentro de cada dominio organizados en orden jerárquico (desde lo mas sencillo a lo mas complejo) pero no contemplan cuestiones de progresión evolutiva (Degli Espinosa, 2001).

Ensayo discreto

El Modelo UCLA utiliza como procedimiento de instrucción principal el ensayo discreto (DTT: Discrete Trial Teaching). El DTT es un procedimiento de enseñanza estructurado que se brinda en una interacción “uno a uno”, se presenta en ambientes libres de distracción con el objetivo de aumentar la probabilidad de que el niño/a responda a  las instrucciones que se le brindan. Se suele utilizar una mesa de trabajo, posicionando al niño/a sentado frente al terapeuta estableciendo una posición cara a cara. El grado en que el entorno debe estar libre de distracciones depende de la etapa del tratamiento y de las características de cada caso en particular. Si un niño/a está iniciando un tratamiento o aún no ha adquirido habilidades atencionales, tanto a personas como a elementos de instrucción de manera sostenida, el ambiente debe modificarse para proporcionar las condiciones necesarias. DTT tiene una duración aproximada de entre 5 y 20 segundos, con un principio y un final claros establecidos por el adulto. Se utilizan ayudas específicas y reforzadores tanto primarios como secundarios que pueden no estar relacionados con la conducta objetivo. Las habilidades de instrucción se practican repetidamente en bloques de ensayos (ensayos masivos) hasta que cumplen un criterio de dominio o adquisición pre-establecido. El objetivo es brindar una cantidad sustancial de ensayos de aprendizaje para que el individuo tenga la oportunidad de practicar el objetivo que se instruye varias veces en el día a lo largo de todos los días (Eikeseth et al., 2014). DTT tiene amplia evidencia que lo indica como un procedimiento eficaz en la enseñanza de diversas habilidades en niños y adultos (Lovaas, 1981, 2003; Smith, 2001, 2010).

Técnicamente el ensayo discreto está compuesto por 3 componentes esenciales basados en la Contingencia de Tres Términos (A-B-C) y representa la unidad conductual básica de enseñanza: una instrucción, “señal” o estímulo discriminativo, una respuesta y una consecuencia. Estos tres componentes, sumados a los procedimientos de ayuda, los programas de reforzamiento y los intervalos entre ensayos, componen colectivamente el procedimiento de Enseñanza en Ensayo Discreto. La presentación repetida de un estímulo discriminativo asociado a la entrega de reforzamiento como consecuencia de la emisión de determinada conducta establece el control de estímulo (Smith, 2001; Eikeseth et al., 2014; Ghezzi, 2007).

A pesar de su gran difusión y los excelentes resultados, el Modelo UCLA no está exento de críticas. En los primeros estudios realizados por el grupo dirigido por Lovaas se observó que lo aprendido en el contexto clínico-estructurado no se transfería a otras instancias de la vida cotidiana de los niños y niñas (Lovaas et al., 1973; Lovaas 1977). Esta falla en la generalización tuvo como resultado que el mismo equipo de Lovaas realizara cambios en sus intervenciones posteriores (Lovaas, 1987), por ejemplo, realizar las intervenciones en los hogares del niño/a, incorporar a la familia y hermanos, aumentar la intensidad del tratamiento y reducir la edad de comienzo (Lovaas, 1987; Smith, 2010). A su vez, se criticó el uso de castigos positivos y el basar la enseñanza en el “paradigma del reforzamiento negativo”; el niño/a debía terminar una actividad (actividad no preferida) para obtener un descanso (escapar de la actividad no preferida) (Lovaas, et al. 1981; McElrath & Axelrod, 2007). Todas estas críticas sumado a la publicación del trabajo de Stokes & Baer (1977) sobre los facilitadores para la generalización comenzaron a influir decisivamente en un grupo de investigadores que emprendieron el diseño de nuestras estrategias para maximizar la generalización de los aprendizajes. En este contexto surgen las intervenciones naturalistas.

Enseñanza Naturalista

El campo de las Estrategias de Enseñanza Naturalista (NATS: Natural Teaching Strategies) no se restringe a un único programa. Existe un conjunto de modelos y estrategias diversas que comparten características similares como el seguir la motivación del niño/a, realizar la enseñanza en ambientes naturales, la utilización de reforzadores relacionados con las conductas objetivo, procedimientos de control compartidos y el uso de programas de reforzamiento intermitentes (Charlop-Christy, LeBlanc & Carpenter, 1999; Charlop, Lang & Rispoli, 2018). También se puede agregar el rechazo del uso del “paradigma del reforzamiento negativo” como estrategia de motivación. 

Los NATS se originan para facilitar la adquisición y promover la generalización de habilidades en entornos naturales como el hogar, la escuela y la comunidad (Halle & Anderson, 1984). Son considerados enfoques naturalistas no sólo porque el ambiente dónde se llevan a cabo es un ambiente desestructurado, cercano a un entorno de juego, sino por la manera en que se realizan las sesiones de enseñanza y las variables que enmarcan su abordaje. Quienes guían la enseñanza pueden ser tanto terapeutas calificados como otras personas del ambiente natural del niño/a (Charlop et al., 2018). 

Charlop y otros (1999 y 2018) agrupan en tres grandes categorías las estrategias de enseñanza naturalistas: la motivación, las relaciones funcionales,  y la generalización. 

1. Motivación. 

En los últimos años, el término “motivación” ha sufrido diversos cambios y se ha realizado investigación al respecto. En la actualidad, los enfoques ABA hablan de motivación refiriéndose al término de Operaciones de Motivación. Esta aproximación está más cercana al análisis de la Conducta Verbal y da cuenta de la modificación del valor de un evento o estímulo como reforzador y la modificación de la probabilidad de ocurrencia de una conducta (Laraway et al., 2003; Michael, 1993 y 2000; Carbone, 2013; Cooper, Heron & Heward, 2017). 

Los enfoques naturalistas usan una definición de motivación como “fenómeno positivo” (Charlop et al., 2018) por lo cual no utilizan las variables de escape y evitación como estrategia motivacional. Esto en contraposición al Modelo UCLA clásico que utilizaba el “paradigma del reforzamiento negativo” (McElrath & Axelrod, 2007) donde el niño o niña debía terminar una consigna para obtener un recreo (Lovaas, 1987, 2003).

Para las intervenciones naturalistas el término “motivación” se refiere a la predisposición del niño o niña a participar en la enseñanza, hecho que se observa por el aumento de la capacidad de respuesta a los estímulos sociales y ambientales (LeBlanc et al., 2006). En los NATS se busca seguir la motivación natural del niño/a tomando en cuenta su liderazgo para enmarcar el proceso de enseñanza y aprendizaje. Se establece que un niño/a está motivado cuando se produce un incremento en el número de respuestas que emite frente a un estímulo de enseñanza y existe una disminución en la latencia de sus respuestas (Koegel, Koegel & Carter, 1999). También da cuenta de la utilización de estímulos y procedimientos sobre el ambiente que alienten al individuo a aprender una conducta determinada (Charlop et al., 2018).

Los NATS utilizan diferentes estrategias basadas en la evidencia para aumentar y mantener la motivación. Algunos de sus procedimientos principales son:

1. Variación de Tareas: Los enfoques más estructurados incluyen procedimientos de enseñanza masiva donde una misma tarea es repetida varias veces de manera consecutiva usualmente en bloques de 10 a 20 ensayos (Lovaas, 1977, 1981; Leaf & McEachin, 1999). Por el contrario, los NATS presentan variación de tareas intercalando ensayos de ítems previamente aprendidos con ensayos de ítems en adquisición (tareas nuevas). De esta manera, se previenen efectos de saturación, se aumenta la tasa de acceso a reforzadores y se disminuye la probabilidad de aparición de conductas por escape u otro tipo de conductas problema (Dunlap & Koegel, 1980). 
2. Reforzadores: La motivación depende, en gran medida, de la selección de reforzadores, los programas de reforzamiento y la relación que mantienen con la conducta emitida. Así, los reforzadores no son sólo específicos para cada individuo, sino que su potencia como reforzador varía según el momento. Los enfoques NATS realizan una evaluación continua de reforzadores tanto a nivel de preferencia como de novedad para la determinación de ítems de interés “in situ” (DeLeon & Iwata, 1996). Durante esta evaluación se involucra a los niños/as en la elección de los reforzadores. Koegel, O’ Dell y Koegel (1987) afirman que existe un incremento de conductas sociales apropiadas cuando el niño/a puede elegir su potencial reforzador, pues dar la opción de elección, asegura la identificación de la operación de motivación en ese momento en particular. 
3. Elección y Control Compartido: Un ambiente de enseñanza cargado de demandas puede tornarse fácilmente en un contexto propicio tanto para la aparición de conductas de evitación y escape como para la disminución de la motivación. Está demostrado que si se implica al niño/a en la toma de decisiones y se le permite ejercer cierto grado de control sobre lo que acontece, se mantienen o incrementan los niveles de motivación (Koegel et al., 1989). 

2. Relaciones Funcionales. 

En los programas estructurados muchas veces los estímulos utilizados como reforzadores no tienen una relación directa con la respuesta brindada. Por ejemplo, se le puede pedir a un niño/a que señale la imagen de “auto” y cuando lo hace correctamente se le entrega una “papa frita” como reforzador. Los enfoques NATS enfatizan el uso de reforzadores directamente asociados a la conducta objetivo . McGee, Krantz y McClannahan (1985) platean la existencia de una “relación funcional” entre la conducta verbal “papas fritas” y el recibir “papas fritas” como reforzador. Sin embargo, aclaran que esto no siempre es posible y que la variación y evaluación de reforzadores en función de su potencial reforzante es más importante que la “relación funcional” que puedan mantener con la conducta emitida.

3. Generalización y Mantenimiento. 

El término generalización que se menciona en este texto hará referencia a la ocurrencia de conductas enseñadas ante diferentes estímulos, ambientes y personas (Charlop et al., 2018).

Los estudios realizados por Lovaas y su equipo (1973), reportaron que todos los niños/as que participaron mejoraron en las áreas evaluadas. Sin embargo, estas mejorías no se trasladaron a otros ambientes por fuera de la clínica donde se había llevado a cabo el programa de enseñanza. Es decir no se había producido la generalización de habilidades adquiridas a contextos cotidianos. Esto determinó que en los estudios posteriores dirigidos por Lovaas se incluya el proceso de generalización como una etapa adicional del tratamiento. 

A diferencia, los enfoques NATS incorporan varias técnicas de generalización y mantenimiento en el proceso de enseñanza-aprendizaje y evitan incluir un eslabón más en el proceso educativo, estilo característico de los modelos secuenciales donde la generalización de los aprendizajes constituía una etapa posterior (Charlop et al., 2018; Stokes & Baer, 1977).

Algunas de las técnicas que utilizan los enfoques NATS han sido extraídas del trabajo de Stokes & Baer (1977):

1. Incrementan la similitud entre contexto de enseñanza y contexto natural: se utilizan ambientes relacionados al juego ya que los mismos son los más similares a los ambientes naturales del niño/a. 
2. Utilizan programas de reforzamiento intermitente durante la enseñanza: una de las formas de hacer más similares los ambientes de enseñanza a los de la vida cotidiana es usar las mismas contingencias de reforzamiento. De esa manera, se prioriza el uso de programas de reforzamiento intermitente durante la enseñanza ya que la sola utilización de programas continuos aumenta las probabilidades que el comportamiento entre en un proceso de extinción en el ambiente natural. 
3. Utilizan reforzadores naturales: el uso de reforzadores que se encuentran en la vida cotidiana potencian la generalización, el “halago verbal” es un ejemplo ya que el mismo puede ocurrir tanto en el hogar como en la escuela y otros muchos contextos donde se desenvuelve el niño/a. 
4. Utilizan ambientes de juego libre, juguetes comunes y material no especializado: se realiza una crítica a la comercialización de “juguetes especiales”, ya que es menos probable que los mismos se encuentren en los ambientes cotidianos. Por lo cual, se recomienda el uso de juguetes o elementos comunes presentes en cualquier contexto de la comunidad (escuela, juguetería, el hogar de un compañero/a, etc.). 
5. Incorporan instrucción con ejemplares múltiples: el uso de una gran variedad de estímulos para realizar la enseñanza y no restringirse a uno solo. Las estrategias para fomentar la generalización se solapan con las tácticas para mantener la motivación, ya que la variación de las actividades no solo mantiene los niveles de motivación, sino que, a su vez, maximiza la generalización (Charlop et al., 2018 ).
6. Establecen objetivos instruccionales con alta probabilidad de ocurrencia en ambientes naturales: un ejemplo de repertorio de conducta con alta probabilidad de ocurrencia en diferentes ambientes es el lenguaje. Otras habilidades que cumplen este requisito son las habilidades de juego y las sociales ya que las mismas ocurren en diferentes lugares y con diversas personas. 

Los enfoques NATS comparten las características descritas. Sin embargo, dentro de este grupo, existen procedimientos y programas globales específicos los cuales revisaremos a continuación. 

Enseñanza Incidental

La Enseñanza Incidental (IT: Incidental Teaching) es un procedimiento diseñado para enseñar habilidades de comunicación, académicas y sociales a individuos dentro del espectro autista y otros trastornos del desarrollo (Steege et. al., 2006). En sus inicios, Hart y Risley (1968, 1974, 1975, 1980), utilizaron estrategias derivadas del aprendizaje operante para sujetos que tenían repertorio verbal desarrollado con el fin de intervenir sobre la iniciación de interacciones verbales. Por ejemplo, en su estudio de 1968, Hart & Risley aumentaron la producción verbal de combinaciones “sustantivo-adjetivo” (por ejemplo “camión rojo”) en niños de pre-escolar. Cuando los procedimientos de la Enseñanza Incidental se empiezan a aplicar con individuos dentro del espectro del autismo, se realizan modificaciones del abordaje original y se consolida como una tecnología de intervención conductual derivada del ABA (Miranda-Linné & Melin, 1992).  Hart & Risley (1975) definen la Enseñanza Incidental como “la interacción entre un adulto y un niño, que surge naturalmente en una situación no estructurada como la de un juego libre y es utilizada por el adulto para trasmitir información o darle al niño una oportunidad de práctica para desarrollar habilidades”.

La Enseñanza Incidental se lleva a cabo durante el transcurso de actividades cotidianas, en ambientes provistos de diversos estímulos de interés.  El inicio de las oportunidades de aprendizaje está bajo el control motivacional del niño/a y comienza cuando muestra alguna conducta de pedido o acercamiento a un reforzador, en otras palabras, se sigue la iniciativa del niño/a. El rol del adulto es el de guiar la instrucción brindando las ayudas y las contingencias específicas (Hart y Risley , 1980; McGee et al., 1985). 

La ocurrencia en entornos naturales conlleva a realizar modificaciones del ambiente para disponer diversos elementos de interés, acomodarlos y manipularlos con el fin de atraer la atención del niño/a y alterar los niveles de motivación hacía la interacción. Por ejemplo, los elementos de interés del niño/a deben estar fuera de su alcance, de modo tal que, el adulto sea el único que pueda proporcionarlos. Algunas sugerencias de modificación de ambiente para estimular iniciaciones utilizadas en Enseñanza Incidental son (Fenske, Krantz y McClannahan, 2001):

• Controlar el acceso a los reforzadores. 
• Generar situaciones de juego con objetos de interés. 
• Crear situaciones repetitivas de juego. 
• Retener elementos para completar una secuencia de acción. 
• Iniciar actividades reforzantes y pausarlas. 
• Disponer imágenes de elementos preferidos. 
• Disponer materiales a la vista del niño. 

LeBlanc, Dillon, & Sautter (2009) resumen en 5 pasos el proceso para llevar a cabo una enseñanza incidental. 

1. Observar la interacción del niño/a en su ambiente natural. 
2. Identificar oportunidades donde el niño/a tenga la “necesidad” de pedir o requerir algún elemento o evento del ambiente. 
3. Utilizar la oportunidad para que el niño/a realice el pedido. 
4. Utilizar ayudas para facilitar la respuesta. 
5. Responder inmediatamente al pedido del niño/a entregando el elemento o evento solicitado. 

En la Enseñanza Incidental se brinda reforzamiento tanto a aproximaciones como a respuestas correctas. Si el niño o niña da una respuesta incompleta, el terapeuta brinda ayuda e igualmente permite acceso al reforzador. Incluso se brinda el reforzador si las ayudas no provocaron la respuesta esperada (Hart & Risley, 1980), y quedará para otra instancia evaluar si las ayudas otorgadas son las adecuadas o es necesario cambiarlas. Esto se realiza con el fin de mantener la motivación del niño/a en niveles altos.  Hart & Risley (1974) describen 4 niveles de ayuda que van de menos a más. En el primer nivel se utiliza una demora de 30 segundos hasta obtener la respuesta, si esta no generara la respuesta, se pasa al nivel 2 y se realiza una pregunta general “¿Qué querés?”, para el nivel 3, la ayuda implica una pregunta dirigida “¿cómo se llama esto?”, el último nivel de ayuda utiliza el modelado verbal, se le brinda al niño/a el nombre del objeto y si lo repite se le entrega el mismo junto a un halago. 

El registro de aprendizaje se realiza observando si el/la niño/a emite las conductas objetivo cuando no se organiza el ambiente en una forma particular, cuando no se está llevando a cabo ningún tipo de enseñanza o cuando el niño/a se encuentra en situaciones o contextos novedosos (Fenske et al., 1985). 

Si bien la Enseñanza Incidental lleva a una mejor generalización de aprendizajes, la taza de adquisición de aprendizajes es lenta comparada con otros procedimientos (Rogers-Warren & Warren, 1980; Charlop-Christy et al., 1999). A fin de incrementar el número de oportunidades de aprendizaje y, por tanto, la tasa de aprendizaje, se han desarrollado algunos modelos alternativos como el Modelo de Sesiones Modificadas de Enseñanza Incidental (Charlop-Christy & Carpenter, 2000; Charlop-Christy et al., 1999; Charlop et al., 2018)

Sesiones Modificadas de Enseñanza Incidental

Las sesiones modificadas de enseñanza incidental (MITS: Multiple Incidental Teaching Sessions) fueron desarrolladas por el Centro de Autismo Claremont. Surgen como un modelo híbrido entre ensayo discreto (DTT) y enseñanza incidental (IT) (Charlop-Christy & Carpenter, 2000; Charlop-Christy et al., 1999; Charlop et al., 2018).

Durante las MITS, se suman ensayos complementarios de enseñanza al ensayo original derivado de la instancia de Enseñanza Incidental (Charlop-Christy & Carpenter, 2000). Toman del modelo de Enseñanza Incidental, el brindar la enseñanza en un entorno natural y el seguir la iniciativa del niño/a para iniciar el proceso de enseñanza. Por otra parte, toman del Ensayo Discreto la implementación de ensayos adicionales con el fin de maximizar la probabilidad de adquisición de aprendizajes, siendo el adulto quien controla la cantidad total de ensayos, guiado siempre por la motivación del niño/a en ese momento. El objetivo es establecer dos momentos de enseñanza al día de tres ensayos cada una (el ensayo natural y dos ensayos integrados a la situación incidental dando un total esperable de seis ensayos diarios por cada objetivo instruccional) (Charlop-Christy et al., 1999). Si bien los ensayos adicionales no representan una enseñanza incidental en sí misma, estos están diseñados para incrementar el número de oportunidades de aprendizaje mientras se mantienen las demás contingencias propias de la enseñanza naturalista. 

PNL - Paradigma de Lenguaje Natural

El Paradigma de Lenguaje Natural (PNL) fue diseñado para combinar aspectos de ensayo discreto y programas naturalistas. PNL es un programa de entrenamiento orientado al juego y al lenguaje y fue inicialmente creado por Koegel, O'Dell & Dunlap (1988). Consta de 4 componentes o pasos (Charlop-Christy et al., 1999; Leblanc et al., 2006; Charlop et al., 2018)

1. Control Compartido. En el inicio de un ensayo PLN se le ofrece tres objetos a la niña o niño para que elija uno. Así, el niño/a va eligiendo con qué objetos llevar a cabo la sesión y el terapeuta a cargo de la enseñanza debe seguir estas preferencias. De esta manera, el control compartido permite identificar los cambios en la motivación del niño/a. 
2. Esquema de Reforzamiento Directo: Se utilizan reforzadores relacionados a la conducta objetivo. Por ejemplo, si el niño/a dice “a” se le entrega un “auto de juguete”. A su vez, el reforzador se entrega ante aproximaciones a la conducta final que se esté buscando. De esta manera, se lleva a cabo un programa de reforzamiento diferencial de aproximaciones sucesivas a la topografía final (moldeamiento). Así, la niña/o tienen acceso al reforzador bajo una tasa alta, lo cual aumenta su motivación.
3. Toma de turnos: Tanto terapeuta como el niño o la niña toman turnos en relación a un objeto utilizado para llevar a cabo la enseñanza. En primera instancia, el/la terapeuta proporciona un modelo verbal (ej. “auto”) mientras realiza una acción de juego (ej. “rodar el auto”). Cuando el niño o la niña imita o muestra un intento de imitación, el/la terapeuta le entrega el objeto al niño/a como reforzador e inicia el turno del niño/a. Luego de unos segundos, el/la terapeuta toma el objeto para su turno y procede a modelar una nueva conducta referente al mismo juguete mientras el interés del niño/a por el objeto se mantenga.
4. Variación de Tareas y Ejemplares Múltiples: PLN utiliza varios y diferentes objetos para enseñar una misma topografía de respuesta, por ejemplo 5 autos de juguetes diferentes para enseñar la palabra “auto”. A su vez, utiliza varias topografías verbales para hacer alusión a un mismo objeto. Por ejemplo, “el auto hace rum rum”, “el auto choca”, “el auto pinchó”.

Entrenamiento en Respuestas Pivotales PRT

El Entrenamiento en Conductas Pivotales (PRT siglas en ingles de Pivotal Response Treatment) es una intervención naturalista que deriva del Paradigma de Lenguaje Natural y se aplica a otras habilidades además del lenguaje, tales como, académicas, sociales, cognitivas, recreacionales, entre otras (Koegel et al., 1999). PRT es una intervención que cuenta con un manual (Koegel et al., 1989) y con una amplia evidencia que la respalda como intervención global para el tratamiento de niños/as con autismo (Koegel et al.,  2010; NAC 2015). Es quizás, junto con el Modelo UCLA, uno de los tratamientos integrales más estudiados (Weisz & Kazdin, 2010).

En lugar de apuntar a la enseñanza de conductas individuales, PRT se enfoca en áreas fundamentales del desarrollo del niño/a, que incluyen: la motivación, la capacidad de respuesta a señales o ambientes complejos (con múltiples estímulos), la auto-gestión y la iniciación de las interacciones sociales (Koegel et al., 2008). Así, las conductas objetivo pertenecen a áreas pivotales o esenciales, es decir, habilidades que son centrales para ampliar el funcionamiento. Por tanto, el hecho de mejorar un área pivotal llevará al mejoramiento o aparición de un repertorio de conducta que no fue enseñado directamente. Se considera una intervención eficaz cuando la conducta de instrucción se generaliza a un repertorio de conductas que no haya recibido instrucción directa (Koegel et al., 1999).

En el Modelo PRT se incluye la participación activa de los miembros del círculo primario del niño/a (hermanos, cuidadores, docentes, etc.) para que puedan brindar oportunidades de aprendizaje en la rutina diaria en lugar de recibir instrucción únicamente de profesionales. 

PRT utiliza diversas estrategias de enseñanza naturalistas como, por ejemplo, el seguir la motivación del niño/a, la elección y control compartido tanto de tareas como reforzadores, el uso de contextos naturales para la enseñanza, la relación directa entre conducta y el reforzador que brinda, el reforzamiento de aproximaciones por medio de moldeamiento, la toma de turnos, el uso de ejemplares múltiples variando los antecedentes de instrucción, entre otros (Koegel et al. 1989; Charlop et al., 2018).

Enseñanza Integrada

La Enseñanza Integrada nace como una alternativa al ensayo discreto, sumándose a las críticas realizadas a la dificultad para generalizar los aprendizajes a nuevos contextos o el aumento de los comportamientos de escape hacía actividades cuando las situaciones de enseñanza presentan una elevada estructura (Geiger, 2012). 

La enseñanza integrada hace referencia a un procedimiento de instrucción explícita y sistemática que está diseñado para distribuir oportunidades de aprendizaje dentro de una actividad o rutina en curso (Rakap & Parlak-Rakap, 2011). Los procedimientos específicos de instrucción durante la Enseñanza Integrada varían en base a las necesidades individuales del sujeto, la habilidad en enseñanza y el contexto en el que la instrucción se está brindando (McDonnell, Johnson & McQuivey, 2008). La Enseñanza Integrada comparte con otros enfoques naturalistas diversos componentes por ejemplo, seguir el liderazgo del niño/a, debido a que los objetivos se montan sobre las preferencias del niño/a en cuanto a las actividades y se utilizan consecuencias naturales. La Enseñanza Integrada podría ser catalogada como un procedimiento “híbrido” (Cautin, 2001) debido a que se parte de la motivación del niño/a hacía una actividad pero el adulto controla la presentación de la instrucción (McDonnell et al., 2002).

Los estudios han demostrado que Enseñanza Integrada es un procedimiento con evidencia para la enseñanza de diferentes habilidades (sociales, pre-académicas, de lenguaje, cognitivas, etc) a niños/as con diferentes cuadros o trastornos del desarrollo (autismo, trastornos del lenguaje, síndrome de down, etc) (Rakap & Parlak-Rakap, 2011). A su vez ha demostrado altos niveles de mantenimiento y generalización a nuevos contextos (Rakap & Parlak-Rakap, 2011; Haq & Aranki, 2019). A pesar de su efectividad debe tenerse en cuenta la demanda en cuanto a costo y tiempo (compra y confección de material) que puede generar la implementación de una Enseñanza Integrada.

Las características específicas de la Enseñanza Integrada son (Rakap & Parlak-Rakap, 2011): 

• Los objetivos de aprendizaje son previamente determinados y deben ser funcionales y significativos para la persona. 
• Incorporar suficiente número de ensayos de aprendizaje los cuales se distribuyen a lo largo de una actividad o rutina, por ejemplo juego libro o merienda. 
• Las estrategias de enseñanza utilizadas se determinan en función de las necesidades de cada niño o niña, por ejemplo arreglos ambientes o uso de tiempo demorado. 
• Enseñar habilidades nuevas en aquellos ambientes donde estas habilidades será usadas posteriormente. 

Conclusión

En nuestro país ABA ha quedado asociado a una tratamiento único y de características aversivas. Esto debido a la amplia difusión en los años 80 de los primeros estudios del Modelo UCLA. Sin embargo, a lo largo de este texto hemos expuesto como la ciencia del ABA ha desarrollado desde la década del 70 diversos procedimientos de enseñanza naturalistas, donde se sigue la motivación y los intereses de los diferentes niños y niñas, como también es llevado a cabo en contextos naturales. En la actualidad el Modelo UCLA dista mucho del aplicado en los comienzos por Lovaas y su equipo, por el abandono de las contingencias aversivas, aunque mantiene el uso de DTT como principal instrumento de enseñanza (Smith, 2010).  

La vigencia de programas y otras tecnologías naturalistas dan cuenta que los tratamientos basados en ABA no pueden ser catalogados como “estructurados”, “rígidos” o “monótonos”. En la actualidad, es de amplia difusión el ESDM (Early Star Denver Model), tratamiento global para niños/as menores de 5 años basado en PRT. Tanto ESDM como PRT no pueden ser descriptos como “tratamientos estructurados”, sin embargo están basados en procedimientos derivados de ABA. En este punto es necesario diferenciar entre ABA como ciencia aplicada y los procedimientos que de ella se derivan y son aplicados en forma ordenada y sistemática en paquetes de tratamiento globales, como por ejemplo son el Modelo UCLA y PRT (Centeno, 2019). 

La continua mejora en las tecnologías utilizadas en los tratamientos globales e intensivos lleva a que se realicen modificaciones en programas de tratamiento incluyendo procedimientos que resultaron efectivos. Así, por ejemplo, la incorporación de las estrategias de enseñanza naturalistas optimizan los resultados de los diferentes programas de enseñanza estructurados, por ejemplo la incorporación de la Enseñanza Incidental en la etapa de comunicación inicial en el Modelo UCLA (Lovaas, 2003; Smith, 2010), o el uso mixto de procedimientos estructurados como naturalistas para la enseñanza de diferentes operantes verbales en los tratamientos que utilizan la clasificación de Conducta Verbal (Sundberg & Partington, 1998).

La importancia de conocer las diferentes modalidad que puede tomar un tratamiento basado en ABA puede acercar a diferentes profesionales y familias al campo del análisis conductal, quienes debido a un sesgo en la información, han buscado herramientas de enseñanza naturalistas en tratamientos sin respaldo empírico. Este texto espera ser el puntapié inicial en este objetivo. 

Referencias

• Carbone, V, J. (2013). The establishing operation and teaching verbal behavior. The Analysis of verbal behavior, 29(1), 45-9.
• Cautilli, J. (2006). Validation of the verbal behavior package: Old wine new bottle- A reply to Carr & Firth (2005). The Journal of Speech and Language Pathology – Applied Behavior Analysis, 1(1), 81-92
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