Tratamientos basados en ABA para TEA en Argentina

El siguiente texto fue elaborado en el marco de la primera Diplomatura en Análisis Conductual Aplicado en Trastornos del Neurodesarrollo. Universidad Abierta Interamericana. Buenos Aires, Abril de 2019.

Actualidad del Análisis aplicado de la conducta en TEA

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es ubicado en el DSM V dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Según datos de los Estados Unidos, la prevalencia es de 1 cada 59 niños/as (Centers for Disease Control, 2019). Las intervenciones basadas en ABA son las que mayor respaldo empírico han demostrado (Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Howard, Green, Sparkman, Cohen, 2014; Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw, 2005; Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; National Autism Center, 2015; Wong et al., 2013; Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovich, & Lahat, 2007)

A pesar de la robusta evidencia disponible, estas intervenciones sufren críticas que impiden su desarrollo en el país. En la actualidad no existe una formación oficial en ninguna Universidad Pública, la formación universitaria, se restringió a cursos que lamentablemente no se pudieron sostener en el tiempo (UNL, 2013). A la fecha, solo se cuenta con una analista conductual certificada por la Behavior Analyst Certification Board (BACB) residiendo en el país, no hay programas Estatales de corte analítico conductual dirigidos a la población con TEA, el número de materias en los programas de psicología de las universidades públicas destinado a especificar las intervenciones basadas en ABA en TEA es nulo, los servicios de prestación de salud no reconocen los tratamientos basados en ABA, como tampoco la forma de organización de los diferentes programas, por ejemplo, el rol de supervisor es rechazado. No existen equipos de investigación sobre Autismo desde un enfoque ABA. La mayor producción conductual en Autismo está restringida al sector privado (Mustaca, 2006), siendo estos, equipos independientes o fundaciones (Fundación ASEMCO a, s.f), los cursos disponibles se realizan en Universidades Privadas llevados a cabo por un número reducido de psicólogos conductuales que se dedican al tratamiento del Autismo (UAI, s.f), también se realizan muy pocas jornadas, generalmente intensivas y organizadas por centros privados con invitados internacionales (Capacitaciones ABC, s.f). El acceso a información precisa sobre ABA queda restringida a aquellas familias que cuentan con la posibilidad de viajar al exterior y pueden interiorizarse sobre los tratamientos basados en evidencia. Esta situación también se traslada a los y las profesionales que desconocen las intervenciones basadas en ABA. 

Muchas de estas dificultades pueden estar influidas en alguna medida por el desconocimiento general (familias, profesionales y los servicios de prestación de salud) sobre qué es ABA y una confusión general entre ciencia y tecnología. Intentaremos a lo largo de este texto ubicar al Análisis Aplicado de la Conducta y los diferentes tratamientos para TEA que se derivan.  

Análisis Conductual 

El campo del Análisis Conductual está organizado en cuatro dominios o campos diferenciados (Cooper, Heron & Heward, 2017; Hawkins & Anderson, 2002; Moore & Cooper, 2003;): el conductismo, el análisis experimental de la conducta (EAB: experimental analysis of behavior), el análisis aplicado de la conducta (ABA: applied behavior analysis) y la prestación de servicios analíticos conductuales. 

El Conductismo es definido como la filosofía de la ciencia de la conducta (Skinner, 1974) y da un marco filosófico a los otros dominios. Si bien no puede afirmarse que exista un único conductismo (O'Donohue & Kitchener, 1998), el Conductismo Radical propuesto por Skinner es el de mayor representación en la intervención en TEA. Una de las características principales es que toma como objeto de estudio a todo comportamiento tanto a acciones motoras, como también sentimientos, pensamientos, la imaginación y el lenguaje.

El análisis experimental da cuenta de la investigación básica en el contexto del laboratorio y se inaugura oficialmente con la edición del libro “La conducta de los organismos” de B. F. Skinner (1938). Como Ciencia Básica, busca encontrar regularidades y leyes generales para ampliar el conocimiento sobre el mundo, sin necesidad de tener una aplicación directa (Bunge, 1999).  

ABA es el tercer dominio que utiliza los principios del aprendizaje básico, en especial los del condicionamiento operante, para investigar relaciones funcionales con el objetivo de desarrollar procedimientos para modificar comportamientos socialmente relevantes fuera del laboratorio.

 La puesta en práctica de los procedimientos tecnológicos derivados de los otros campos es la práctica profesional, en este dominio el nivel de control experimental sobre las variables que afectan el cambio de conducta desciende (Hawkins & Anderson, 2002) y el tiempo para generar la modificación del comportamiento debe ser más breve que en los dominios experimentales y aplicados (Moore & Cooper, 2003). Estos cuatro dominios son independientes pero su interconexión es de suma importancia. 

Para comprender la importancia de estos cuatro dominios podemos poner un ejemplo. Lovaas descubrió que la atención social puede ser un reforzador para los niños y niñas con autismo, por lo cual muchos comportamientos pueden estar mantenidos por la función de conseguirla (Lovaas, Berberich, Perloff & Schaeffer, 1966; Lovaas & Simmons, 1969). A partir de estos hallazgos se pudo aplicar un procedimiento muy utilizado en el dominio de la prestación de servicios que consiste en no brindar atención a conductas que previamente habían sido reforzadas por la misma (llorar o deambular en exceso, por ejemplo) y ofrecerla sobre aquellas que se intenta aumentar (estar sentado/a o jugar con diversos elementos) (Cooper et al., 2017 ; Martin & Pear, 2007; Mitelberger, 2013). Estos procedimientos habían sido ya investigados en el campo básico, en el modelo animal, se pudieron descubrir diversos efectos, por ejemplo el aumento que ocurre durante la extinción o cómo el reforzamiento paralelo de otros comportamientos puede atenuar este fenómeno, entre otros (Dojman, 2010). La investigación básica da el fundamento empírico para desarrollar un procedimiento que es “contra intuitivo” (Mustaca, 2003), (las personas adultas suelen brindar atención a niños y niñas que lloran o una docente puede “retar” a un niño que deambula en el aula y no brindar reforzadores ante otros comportamientos) y trasciende la observación no experta (personas ajenas al Análisis Conductual desconocen que se observa un aumento o cambio en alguna dimensión de la conducta para luego una disminución). Tampoco hubieran sido posible estos desarrollos sin el marco brindado por el Conductismo Radical que plantea un modelo causal por medio del cual el ambiente determina los comportamientos, centrado en la selección por las consecuencias, y rechaza la explicación de establecer a los estados emocionales internos del individuo como causa (Skinner, 1974, Delprato & Midgley, 1992). Si tomamos el ejemplo del llanto o el deambular, los mismos no son función de un estado emocional subyacente, sino que entran en relación funcional con la atención brindada por otras personas como evento ambiental.

Análisis Conductual Aplicado

Popularmente se cree que ABA es un tratamiento exclusivo para el autismo, sin embargo, a partir de lo expuesto líneas arriba se puede afirmar que esto no es correcto. ABA es una Ciencia cuyo conocimiento generado puede utilizarse para diseñar procedimientos aplicables al tratamiento de personas con diagnóstico de Autismo como también a otros campos (Cooper et al., 2017 ; Dillenburger & Keenan, 2009). La aplicación de procedimientos basados en la Ciencia del ABA abarca áreas variadas como el deporte, la economía, la salud, el tránsito, la educación, etc. (Martin & Pear, 2007, Mitelberger, 2013). 

Bear, Wolf & Risley (1968), en un texto clásico, describen las dimensiones del análisis conductual aplicado. En la actualidad estas dimensiones aún son aceptadas y brindan un marco propicio para definir al ABA (Cooper et al., 2017). Estas dimensiones describen que ABA debe ser: Aplicado, el objetivo es el cambio de comportamientos socialmente relevantes. Conductual, el centro de las intervenciones es el comportamiento, el cual debe ser medido a través de procedimientos conductuales. Analítico, se debe poder demostrar los cambios en base a relaciones funcionales. Tecnológico, los procedimientos deben ser descriptos en forma detallada y precisa. Conceptualmente sistemático, los procedimientos deben poder describirse en términos de principios de comportamiento  básicos. Eficaz, los procedimientos deben generar el cambio de conducta que es su objetivo y esto debe llevar a un cambio significativo en la vida de las personas (validez social). Generalizable, el cambio del comportamiento socialmente relevante debe permanecer en el tiempo, en distintos ambientes y generar aprendizaje novedoso en otros repertorios que no eran los objetivos. 

Reseña Histórica 

El primer uso de los principios del condicionamiento operante en seres humanos data del año 1949 (Fuller, 1949). Se trató a un joven de 18 años que estaba en lo que denominaron los investigadores como un “estado vegetativo”. Este joven había sufrido crisis epilépticas desde el nacimiento y permanecía acostado, sin realizar grandes movimientos, solo abría la boca, cerraba los párpados y movía muy levemente los brazos. Usando leche azucarada como reforzador, se logró que el joven levante y extienda su brazo en forma perpendicular al cuerpo. Este simple logro fue el primer caso documentado que abrió el campo a una expansión de los principios operantes para el tratamiento de diversas problemáticas humanas. 

En el campo de los tratamientos con TEA, el primer estudio del cual se tiene registro fue en el año 1960 (Fester & DeMeyer, 1960). Esta investigación no estuvo enmarcada en un tratamiento, se centró simplemente en aplicar por primera vez los principios del aprendizaje en un sujeto con diagnóstico de autismo. El primer uso de los principios del aprendizaje operante para dar tratamiento a una persona con Autismo fue en el año 1964 (Wolf, Risley & Mees, 1964). Se usaron los principios del condicionamiento operante en un niño de 3 ½ años para dar solución a diversos problemas de conducta, a su vez se resolvieron otros problemas como el uso de anteojos, dificultades en el sueño, alimentación e incluso se aumentó su repertorio verbal. En los años posteriores siguieron los estudios del equipo comandado por Ivar Lovaas. En el año 1965 tratan a un niño con TEA de 9 años que presentaba conductas de autoagresión (Lovaas, Freitag, Gold & Kassorla, 1965). En 1966 logran desarrollar imitación verbal en dos niños con TEA utilizando el reforzamiento por aproximaciones sucesivas (Lovaas et al 1966). En otro estudio, comparan el uso de extinción y castigo para disminuir los comportamientos de autoagresión en tres niños y niñas con autismo (Lovaas & Simmons, 1969). Todas estas investigaciones y otras (Lovaas, Koegel, Simmons & Long, 1973, Lovaas, Koegel & Schreibman, 1979), sentaron las bases de la utilidad de los procedimientos operantes para el tratamiento del Autismo y rompieron la concepción de esa época que consideraba al “comportamiento autista” como algo inmodificable.

Finalmente, la gran difusión de ABA en el campo del Autismo se dio cuando Lovaas (1987) publica un estudio donde se muestra los beneficios del “Modelo UCLA”, programa de la Universidad de California, Los Ángeles. El Modelo UCLA es un programa de intervención de corte conductual, que utiliza los procedimientos del condicionamiento operante para desarrollar una amplia variedad de habilidades. Se dirige a niños y niñas de edades menores a 4 años, con una intensidad de 40 horas semanales en el hogar, llevado a cabo en forma individualizada e instruyendo a la familia en la intervención (para un resumen del Modelo UCLA ver Smith, 2010). Es a partir de los óptimos resultados obtenidos por el Modelo UCLA, que se comenzó a difundir las intervenciones conductuales bajo la denominación “intervención conductual temprana e intensiva” (EIBI). 

Tipos de tratamientos basados en ABA

Los tratamientos que se basan en ABA para Autismo presentan diferencias entre sí, los mismos pueden variar en sus objetivos, su intensidad, la locación donde son realizados, los procedimientos utilizados, etc. Esta variabilidad se debe a que el trastorno del espectro autista es amplio y no puede aplicarse un protocolo único de intervención, y las disposiciones de enseñanza deben adecuarse a las características de cada persona con TEA. 

Los tratamientos pueden dividirse en dos grupos, los tratamientos focalizados y los comprehensivos (BACB, 2014). Los tratamientos focalizados, se especifican en un número acotado de objetivos o habilidades. Por ejemplo, un tratamiento que está dirigido únicamente a lograr el control de esfínteres en un niño/a o resolver problemas de conducta. Los tratamientos comprehensivos incluyen un abordaje más amplio, engloban la intervención sobre diferentes áreas como puede ser el desarrollo cognitivo, de la comunicación, habilidades sociales, de imitación, problemas de conducta, etc. El rango de horas de tratamiento suele ser mayor en los tratamientos comprehensivos que en los focalizados (20 a 40 hs vs 10 hs). En este marco de tratamientos podemos referirnos a los EIBI.

Intervención conductual temprana e intensiva (EIBI)

EIBI son las siglas en inglés de early intensive behavioral intervention (Intervención conductual temprana e intensiva). No existe un único programa EIBI en la actualidad. En los inicios de los tratamientos conductuales en TEA, el Modelo UCLA fue el más difundido, debido a sus estudios pioneros que demostraron su eficacia, y por tal motivo se lo identificó como sinónimo de EIBI. Sin embargo, con el transcurso de los años fueron surgiendo nuevos Modelos de Intervención, como por ejemplo PRT (Pivotal Response Treatment) (Koegel et al., 1989) o VBA (Verbal Behavior Approach) (Sundberg & Partington, 1998). Es por eso que el término Intervención Conductual Temprana e Intensiva se utiliza en la actualidad para agrupar a una diversidad de modelos de intervención comprehensivos que utilizan procedimientos basados en ABA destinados al tratamiento de individuos dentro del espectro del autismo (Degli Espinosa, 2011). 

 Green, Brennan & Fein (2002) propone una serie de puntos para que una intervención sea denominada EIBI: 1) Debe ser un tratamiento global y abarcar todas las habilidades del niño/a. 2) Deben utilizarse procedimientos analíticos conductuales para enseñar repertorios de conducta y reducir problemas de conducta. 3) El tratamiento debe estar dirigido por un profesional con amplio conocimiento y trayectoria dentro del análisis conductual 4) Los objetivos se toman a partir de la secuencia de desarrollo típico. 5) Debe haber una participación activa de la familia y/o cuidadores. 6) El tratamiento se brinda “uno a uno” y se lo generaliza a situaciones grupales cuando lo amerita 7) El lugar de tratamiento es el hogar del niño/a y se programa la inclusión en otros ambientes de la comunidad como escuelas, jardines de infantes, etc. 8) La intensidad del tratamiento es de 20 a 30 horas por semana. 9) La duración del tratamiento es de al menos 2 años. 10) El inicio es antes de los 3 o 4 años. 

Para resumir, el Modelo UCLA, PRT, VBA son Programas de Intervención Comprehensivos de corte conductual que apuntan al desarrollo de las diferentes habilidades en personas con TEA. Cada uno de estos programas utiliza procedimientos analíticos conductuales en forma organizada y particular lo que establece la diferencia entre cada modelo. Por ejemplo, el Modelo UCLA utiliza como herramienta principal de enseñanza el ensayo discreto, PRT hacen uso de los procedimientos de “enseñanza naturalista”, mientras que VBA propone el uso mixto de estrategias naturalizadas y estructuradas de enseñanza.

Error categorial y sus problemas asociados

Como se mencionó, ABA es una ciencia aplicada, sus objetivos apuntan a generar conocimiento con el fin de lograr cambios a nivel de las conductas de relevancia social.  Los procedimientos derivados de ABA son aplicados en una amplia variedad de áreas, el Autismo es solo una de ellas. ABA no es una simple técnica o procedimiento como puede ser el “encadenamiento”, “el ensayo discreto”, “time delay”, etc. Estos son procedimientos conductuales derivados de la investigación básica y validados por el análisis aplicado de la conducta. Como mencionan Cooper et al. (2017):

“Los analistas aplicados de la conducta llevan a cabo experimentos dirigidos a descubrir y clarificar las relaciones funcionales entre conductas socialmente significativas y sus variantes de control, con lo que pueden contribuir a posteriores desarrollos de una tecnología del cambio conductual más humana y eficaz”. 

Muchos de estos procedimientos son utilizados para la enseñanza de personas con autismo. El “Modelo UCLA”, “PRT”, o “VBA” son modelos de tratamientos conductuales e intensivos basados en la ciencia del ABA, que utilizan los principios y procedimientos que de ella se derivan.

Esta diferenciación es de suma importancia para evitar cometer lo que se denomina un “error categorial” (Ryle, 1949). Un error categorial se da cuando elementos que pertenecen a una categoría se usan como si pertenecieran a otra (Chiesa, 2005; Dillenburger & Keenan, 2009; Keenan et al., 2015). Se puede ofrecer un ejemplo a modo ilustrativo, un extranjero visita la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires y se le muestran las aulas, los pasillos, las oficinas, la biblioteca, el aula magna, pero al finalizar el recorrido el visitante pregunta “¿dónde está la Facultad?” (ejemplo adaptado de Ryle, 1949). En forma paralela, uno puede observar los procedimientos de ayuda, la enseñanza sin error, el ensayo discreto, el time delay, la aplicación de programas de reforzamiento, etc., pero no puede observar la “técnica ABA”. Este error lleva a que en nuestro país se traten como sinónimos o pertenecientes al mismo nivel/categoría a un modelo de tratamiento comprehensivo (Modelo UCLA, PRT, VBA, etc), un procedimiento de enseñanza (ensayo discreto, enseñanza incidental, time delay, etc), con una ciencia aplicada (ABA) y una ciencia básica (EAB). 

Chiesa (2005) demarca que esta confusión categorial produce dos problemáticas principales. Primero, no es de utilidad para las familias al momento de elegir un tipo de intervención, pues la elección estaría sesgada desde un comienzo por la información imprecisa que no discrimina entre un procedimiento específico, un tratamiento comprehensivo y una ciencia aplicada y básica. ABA puede quedar representada como una forma más de terapia para autismo y no como una ciencia aplicada, y ser ofrecida junto a una diversidad de técnicas o intervenciones (por ejemplo, integración sensorial, PECS, equinoterapia, etc.). Por ejemplo, puede ocurrir que un profesional informe a una familia, que está buscando información sobre cuál es el tratamiento más adecuado para su hijo o hija, haciendo énfasis en un procedimiento particular “terapia de ensayos discreto” y no sobre un enfoque global “Modelo UCLA”. O incluso, puede afirmar que “ABA es una terapia estructurada”, haciendo una equivalencia entre ABA y ensayo discreto, que, si bien es un método de enseñanza estructurada, de ninguna manera define a todos los programas de intervención basados en ABA, ya que los enfoques naturalistas (NaTS: Naturalistic teaching strategies)  también están basados en ABA (Charlop, Lang & Rispoli, 2018; Charlop-Christy, LeBlanc & Carpenter, 1999)

En segundo lugar, se equipara la formación en ABA (ciencia) con la formación en una técnica o procedimiento en particular. La capacitación sobre una herramienta de enseñanza puede lograrse en una serie de capacitaciones o curso intensivo. Por ejemplo, en los Afirm Modules el módulo correspondiente a “time delay” pueden completarse en 2 hs donde se marca la capacitación en un procedimiento que tiene una utilidad específica (Miltenberger, 2013, página 195). Este módulo marca el inicio de una capacitación teórica que luego tendrá su correlato en la práctica supervisada. Claramente quien tome este curso no podrá afirmar estar capacitado en ABA, sino solo en un procedimiento particular derivado. Esto es particularmente importante en nuestro país donde existen capacitaciones anuales donde se presenta a ABA junto y al mismo nivel que una técnica, y se establece un equivalente en el tiempo destinado a una y otra (dos horas aproximadamente). Un peligro de esto es que profesionales con capacitaciones breves, sin conocimiento fundado sobre los dominios del Análisis Conductual, se presenten como especialistas en ABA y apliquen estas técnicas sin el conocimiento suficiente. 

Algunos autores marcan que este error categorial también puede entorpecer la comprensión sobre la evidencia que respalda las intervenciones basadas en ABA (Keenan & Dillenburger, 2011; Keenan et al., 2015) en particular la crítica por la falta de ensayos con control aleatorio (RCT por sus siglas en inglés, randomised controlled trial) (NICE, 2013). Cuando se planea comprobar la efectividad de una determinada droga en una población, RCT asegura que se minimicen los efectos de variables extrañas. Pero no es un método apropiado para evaluar la Ciencia del ABA, cuyo centro es el comportamiento del individuo. Como plantea Johnston & Pennypacker (1993):

“El comportamiento resulta de la interacción entre organismos individuales y sus ambientes. Es por lo tanto un fenómeno que ocurre solo a nivel del individuo. Esto significa que solo en este nivel podemos ver las relaciones ordenadas que son el foco de nuestro interés. Otra característica importante del comportamiento es que las interacciones entre el organismo y el entorno que resultan en un comportamiento ocurren a través del tiempo. La consecuencia metodológica de este hecho es que tenemos que medir el comportamiento a lo largo del tiempo para ver claramente los efectos de estas interacciones”

Para seguir poniendo ejemplos de cómo un error categorial puede invalidar un campo planteamos el siguiente paralelismo. Para conocer la evidencia de la Terapia Ocupacional no se evalúa el “tratamiento Terapia Ocupacional”, lo que se puede estudiar es si una técnica particular aplicada dentro de dicha disciplina es efectiva o no. Por ejemplo, se puede evaluar si la utilización de chalecos de peso es un procedimiento efectivo para solucionar problemas de comportamiento estereotipado en niños y niñas con autismo. Ahora bien que exista evidencia que dicho procedimiento no es eficaz (Hodgetts, Magill-Evans & Misiaszek, 2011), no es un argumento sólido para decir que la terapia ocupacional no tiene evidencia para dar tratamiento a los niños y niñas con diagnóstico de TEA, ya que la Terapia Ocupacional no se acaba en esta única intervención. 

Hechas las distinciones anteriores, se puede señalar la importancia de la evaluación de un modelo particular de intervención basado en ABA. Es decir, someter a evaluación no sólo un procedimiento en forma aislada sino todo un “paquete” de intervenciones para comprobar si producen los cambios que se esperan, en comparación con otros (Carr & Firth, 2005; Smith, 2013). El estudio clásico de Lovaas de 1987 es un ejemplo, donde se evaluaron los resultados de dos grupos, un grupo de 19 participantes que recibió el Modelo UCLA y otro grupo, el control, que recibió un tratamiento estándar. En este estudio si existe una crítica por la falta de asignación aleatoria de los participantes a los grupos. Este tipo de comparaciones son extremadamente útiles para determinar cuál tratamiento ofrece mejores resultados, más adelante en este texto se volverá sobre este tema, pero se enfatiza que se está evaluando un “paquete de tratamiento” y no ABA como Ciencia sobre la cuales se establecen otros criterios de validación  (Keenan & Dillenburger, 2011).

Una última consecuencia derivada del error categorial es que se descarte ABA por dificultades en una técnica o en su aplicación. Tomemos un ejemplo, en el año 1973, Lovaas y su equipo presentan un estudio que evidencia las dificultades en la generalización de las habilidades aprendidas en el contexto clínico (Lovaas et al.,1973). El error categorial llevó a que se diga que ABA no favorece la generalización y esta crítica se sostiene hasta nuestros días (Cadaveira & Waisburg, 2015). Lovaas y su equipo, lejos de prescindir de la ciencia por una dificultad en la tecnología, pudieron continuar sus investigaciones realizando los ajustes necesarios en los procedimientos para hacerlos más eficaces. En años posteriores llevaron a cabo modificaciones, como por ejemplo realizar el tratamiento en el hogar, incluyendo a la familia, programaron la etapa de generalización, etc. Esto llevó a que en el estudio de 1987 se disminuyeran estos efectos no esperados, pudiéndose mantener los logros en un seguimiento que se realizó 10 años después del primer estudio (McEachin et al., 1993). Asimismo, otros investigadores sugirieron estrategias para mejorar las herramientas de enseñanza y favorecer la generalización (Stokes & Baer, 1977) y se realizaron investigaciones para desarrollar procedimientos en el mismo camino (Hart & Risley, 1968, 1974, 1975, 1980; McGee, Krantz & McClannan, 1985). ABA no fue descartada como ciencia, sino que se mejoraron o desarrollaron nuevos instrumentos. En el contexto cotidiano ciertos profesionales, familiares o educadores suelen argumentar que “ABA se probó y no funcionó”, por lo expuesto hasta aquí, se puede discernir que lo que debe evaluarse está en el dominio de la prestación de servicios, en la revisión de los procedimientos para ese niño o niña en particular. Un procedimiento puede ser de utilidad para un niño/a pero no para otro/a, pero ambos están afectados por los mismos principios básicos del comportamiento. Las razones por las cuales no se generaron los resultados esperados pueden ser variadas: fallas en la aplicación, conocimiento y experiencia de quien la aplica, establecimientos de objetivos adecuados, la toma de datos, etc. Lo que se remarca es que se lleva a cabo un descarte de una ciencia por el error de igualar a la misma con los procedimientos que de ella se derivan.  

Respaldo empírico de los tratamientos basados en ABA

En el campo de los trastornos del espectro autista (TEA), los tratamientos basados en ABA son los que cuentan con mayor respaldo empírico. Dada la robusta evidencia se seleccionará sólo algunos estudios de evidencia ya que realizar un resumen exhaustivo sobre los datos disponibles en la actualidad escapa a los objetivos de este texto. 

En el año 1999 el Departamento de Salud del Estado de Nueva York edita una guía sobre los estándares basados en evidencia para un tratamiento de niños y niñas con TEA hasta los 3 años de edad: 

“Las recomendaciones son un intento de ayudar a las familias, proveedores de servicio, funcionarios públicos, para que tomen decisiones informadas sobre servicios de intervención temprana, ofreciendo recomendaciones basadas en evidencia científica y opinión clínica experta sobre prácticas efectivas” (Clinical Practice Guideline, Prefacio, 2009). 

Dicha guía recomienda que:

“los principios del análisis aplicado de la conducta (ABA) y las estrategias de intervención conductual sean incluidas como un elemento importante en cualquier programa de intervención para niños con autismo” (Clinical Practice Guideline, Página 33, 2009). 

En el año 2017, una actualización de la misma guía vuelve a establecer a las intervenciones basadas en ABA como: 

“El enfoque y tratamiento para TEA más investigado y validado” (Clinical Practice Guideline, Página 65, 2017). 

En el año 2009 el centro para la promoción de la práctica basada en evidencia del May´s Institute, lanza el National Standars Project (NSP) que tiene como objetivo brindar información a las familias sobre aquellos tratamientos que hayan mostrado efectividad para el tratamiento del Autismo. En la primera fase se analizan intervenciones para personas con TEA menores a 22 años.  Para tal empresa, se revisaron artículos publicados entre 1957 y 2007 y se determinaron cuatro niveles de evidencia: Establecido, Emergente, No Establecido e Ineficaz/Dañino. En 2015 se realiza la Fase 2 incluyendo a personas mayores de 22 años. Los resultados de estas evaluaciones demostraron que las herramientas tecnológicas basadas en ABA son las que mayor respaldo empírico obtuvieron. 

El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder (NPDC) fue fundado en el año 2007 por la oficina de Educación Especial del Departamento de Educación de los EEUU, en colaboración con tres universidades (Universidad de Carolina del Norte, Wisconsin y California). El objetivo del NPDC es la promoción de prácticas basadas en evidencia para el tratamiento del autismo. Las investigaciones realizadas por el NPDC fueron puestas en comparación con el ya mencionado NSP obteniéndose grandes coincidencias y estableciendo a las intervenciones basadas en ABA como las de primera elección. Como proyecto derivado nacen los Afirm Modules, cuyo objetivo es la formación en prácticas basadas en evidencia (EBP: evidence-based practice). Estos son cursos gratuitos disponibles en línea tanto para profesionales como para las familias.

En nuestro país se puede citar el estudio de Matos & Mustaca (2005) donde se evaluó el desempeño de 8 niños y 1 niña con diagnóstico de TEA luego de un año de tratamiento basado en el Modelo UCLA. Los resultados mostraron que 8 de los 9 sujetos avanzaron en las áreas evaluadas. Más allá de lo pequeño de la muestra y la falta de un grupo control, sus resultados se corresponden a todos los hallazgos a nivel mundial, siendo parte y sumando evidencia a las intervenciones basadas en ABA en diferentes partes del mundo. 

Para ver un exhaustivo resumen en español sobre la evidencia que respalda las intervenciones basadas en ABA para TEA (investigaciones entre 2008 y 2011) se recomienda “Evidencia experimental de eficacia de los tratamientos globales basados en ABA para el niño pequeño con Autismo” (Peydró Torró, 2012).

Terapia cognitivo conductual

La sigla TCC hace referencia a lo que se denomina terapia cognitivo conductual. Se ha señalado el recorrido de la historia del ABA aplicado a TEA, ahora para entender qué es la TCC haremos un muy breve repaso de su surgimiento, para plantear que el nacimiento y desarrollo se realiza por fuera del campo del Autismo. 

El inicio de la TCC puede referirse a los años 50, cuando la influencia de los descubrimientos de laboratorio influyó decisivamente en la práctica clínica. Especialmente el uso de los principios del condicionamiento clásico o Pavlovianos en el desarrollo de técnicas como la desensibilización sistemática, la exposición o las aproximaciones sucesivas. El nombre que recibió esta terapia fue Terapia de Conducta propuesto por Skinner, Solomon & Lindsley  (1953). Las aproximaciones más destacadas se produjeron en diferentes países en forma independiente. En Sudáfrica con Wolpe como referente, centrados en el trabajo sobre fobias. En Inglaterra Eysenck y sus colaboradores investigaron sobre trastornos como tics, tartamudez, fobias, entre otras problemáticas. En EEUU, con Skinner como figura principal, basados en la teoría del condicionamiento operante. Esta etapa estuvo marcada por el énfasis puesto en la investigación básica y en la validación de las tecnologías. Puede destacarse el estudio realizado por Eysenck donde, a pesar de las críticas metodológicas, fue pionero en comparar los tratamientos psicoanalíticos con la Terapia de Conducta. En la década de los 70, centrados en el desarrollo de estrategias para dar solución al trastorno de depresión surge la Terapia Cognitiva, con Aaron Beck y Albert Ellis como principales figuras. Esta nueva propuesta valoró el rol de las cogniciones en el desarrollo y mantenimientos de las conductas y pensamientos. La efectividad demostrada por la Terapia Cognitiva enriqueció el campo de la psicología clínica aportando nuevas técnicas que se sumaban a las aplicadas por la Terapia de Conducta (para un resumen de la historia de la terapia cognitivo-conductual ver Ruiz, Díaz & Villalobos, 2012). 

Si bien la TCC no nace orientada a Autismo, si puede ser aplicada a personas con diagnóstico de TEA pero como un programa específico para el tratamiento de problemáticas particulares, como la ansiedad, y no como un programa de intervención comprehensivo. En el ya mencionado National Standard Project etapa 2 se afirma que:

“La terapia cognitiva conductual ha sido durante mucho tiempo una intervención basada en la evidencia para individuos diagnosticados con trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (es decir, sin trastorno del espectro autista o TEA)” (National Autism Center, 2015. Página 45). 

El mismo proyecto demarca que la TCC había sido nomenclada como “emergente” en la etapa 1 en su aplicación a TEA y en la etapa 2 se la ubicó en la categoría “establecida” con 10 estudios de respaldo. Se orienta a niños y niñas de 6 a 14 años y persigue dentro de sus objetivos desarrollar habilidades interpersonales y regulación emocional y sensorial, entre otros. Dentro de los programas estudiados se encuentran el “The Coping Cat Program” y “Exploring Feelings”. En ningún momento se hace alusión a la TCC como un tratamiento comprehensivo, sino uno focal destinado a tratar un trastorno de ansiedad en personas con TEA. Las mismas estrategias que se encuentran manualizadas deben sufrir modificaciones para su aplicación en población con TEA, por ejemplo, incluir pistas visuales o establecer cambios en la estructura de las sesiones. 

TCC como tratamiento comprehensivo en Argentina

Como pudo apreciarse en su referencia histórica la TCC no tiene vinculación inicial con el trastorno del espectro autista, nace en otro campo de aplicación específico, el de los trastornos de ansiedad y de ánimo. El único punto de encuentro que puede mencionarse es a partir de la teoría del aprendizaje operante, que tuvo un impacto rotundo en todo el campo del comportamiento humano, tanto fobias, depresiones, tartamudez, tics, aplicaciones educativas hasta trastornos del desarrollo. 

Para comprender por qué en nuestro país se utiliza las siglas TCC como tratamiento comprehensivo para el Autismo realizaremos un nuevo recorrido histórico para exponer nuestro argumento sobre cómo se conformó el nombre y las confusiones existentes respecto a la efectividad del mismo. La revisión de la historia de los tratamientos en Argentina es compleja, ya que no existen artículos, libros o manuales disponibles para dar cuenta del surgimiento de los tratamientos TCC en TEA. Para tal empresa nos serviremos de referencia disponible en las páginas web de diferentes instituciones de referencia en la Argentina (grupos de familias, fundaciones, equipos terapéuticos, etc.). 

El primer registro sobre capacitación y la puesta en marcha de un tratamiento basado en ABA en nuestro país data de los años 1994-1998, cuando el Dr José López, del UCLA Center for the Behavioral Treatment of Children,  brindó una serie de capacitaciones sobre técnicas de modificación de conducta (APADEA, 2013; Fundación ASEMCO b, s.f). En este sentido se trataba de una formación que tenía de referencia un programa comprehensivo, el Modelo UCLA. En los años subsiguientes, a las capacitaciones de corte conductual se incluyeron las del modelo cognitivo a cargo del Dr Ángel Riviere (Apadea, s.f). Aquí se argumenta que se produjo la conjunción de dos campos diferentes en lo que se denominó Tratamiento cognitivo (lo que incluía el marco teórico propuesto por Riviere) – conductual (que se basaba en el marco de las técnicas de modificación de conducta expuesto por López), y que dicha denominación fue utilizada tanto por instituciones y profesionales para referirse a la fusión de dos modelos diferentes, los cuales se utilizaban en forma simultánea en la práctica clínica. La utilización de esta nomenclatura es particular de nuestro país. No es posible hallar manuales sobre TCC aplicada a Autismo como tratamiento comprehensivo y, por ende, tampoco estudios de eficacia, lo cual demuestra que es una terminología exclusiva de la Argentina. En resumen, ambos tratamientos TCC comparten únicamente las siglas, pero difieren en cuanto al marco teórico e histórico, las herramientas psicoterapéuticas, la población a la cual abordan y los estudios de eficacia, en otras palabras, son dos tratamientos completamente diferentes.

Con el crecimiento de los diferentes tratamientos orientados a TEA, el marco de la TCC como tratamiento comprehensivo para Autismo fue cambiando. Planteamos que en la actualidad la TCC como tratamiento integral para el autismo puede definirse como la agrupación de profesionales de distintas disciplinas, coordinados o no, que aplican variados procedimientos terapéuticos de origen disímil, ya sea en domicilio o en el contexto de consultorio, como ser ensayo discreto, PECS, integración sensorial, TEACCH, FloorTime, etc. sin guiarse por criterios de eficacia o efectividad.  D´gostino (2018) propone otra alternativa de definición planteando que bajo el rótulo de “TCC” se reúnen un grupo de intervenciones cuyo único punto en común es el rechazo al marco psicoanalítico como base explicativa y de tratamiento del Autismo. 

La mera inclusión de procedimientos derivados de ABA no inserta a un tratamiento en el campo del análisis conductual aplicado en forma directa. Como se mencionó ABA tiene características particulares, definidas por las dimensiones mencionadas al inicio del texto. El modelo TCC para TEA no cumple con las mismas por lo cual no puede autodefinirse como intervención analítico conductual. 

Evidencia que respalda a la TCC como tratamiento comprehensivo 

El rechazo o aceptación a la integración de modelos o herramientas no debe estar fundada en apreciaciones personales o subjetivas sino en la evidencia disponible. Existen estudios que comparan la efectividad de tratamientos que combinan estrategias de enfoques psicoterapéuticos diferentes (tratamiento ecléctico), dentro de los que se puede englobar a la TCC para Autismo como tratamiento comprehensivo aplicado en Argentina, en comparación con los tratamientos basados en ABA. Estos últimos demostraron ser superiores a un grupo control y/o al grupo que recibió tratamiento ecléctico compuesto por ensayos discretos, PECS, integración sensorial y TEACCH. Incluso algunas investigaciones no hallaron diferencias entre un grupo control y el de tratamiento ecléctico (Eikeseth et al., 2002; Howard et al., 2014; Howard et al., 2005; Zachor et al., 2007).

En este punto se puede aclarar que la integración y el desarrollo de nuevos procedimientos psicoeducativos para el tratamiento de las dificultades que presentan las personas con diagnóstico de TEA es algo deseable, que fomenta el crecimiento y desarrollo de las tecnologías educativas, y repercute en forma directa en las personas. Sin embargo, está integración debe estar guiada por la investigación científica y las herramientas utilizadas deben contar con evidencia empírica que las respalde. Este planteamiento se basa en que la utilización de procedimientos sin evidencia puede acarrear un déficit en la efectividad de los tratamientos como ya se ha justificado. 

Más allá de las críticas que pueden realizarse sobre los estudios empíricos disponibles sobre la TCC como tratamiento comprehensivo, es necesario destacar su importancia histórica en el campo de la psicología, salud, educación y de los tratamientos en TEA, ya que gracias a la misma fue posible romper con la hegemonía psicoanalítica. Así mismo se destaca la actuación de aquellas instituciones que fomentaron la formación de profesionales en campos novedosos para el país. Muchos profesionales incursionaron en el campo conductual y se amplió la propuesta de formación, como también se hizo posible que las familias pudieran conocer nuevas propuestas de tratamiento. 

Conclusión

A través de este texto se ha intentado establecer una clara distinción entre ABA y otros dominios del Análisis Conductual, así como también, dar cuenta de las consecuencias y errores que se pueden cometer cuando no hay una distinción entre ciencia y tecnología. Argumentos populares en contra del ABA no tienen en cuenta esta diferenciación, siendo ataques basados en prejuicios o mitos que no se sustentan en la evidencia disponible. Hemos aclarado que ABA no es un tratamiento exclusivo para el Autismo y mucho menos una simple técnica. 

Un objetivo añadido es brindar información a las familias para que se guíen con información precisa al momento de buscar tratamiento. Este punto es crucial ya que es un derecho de las familias el recibir el mejor tratamiento disponible para su hijo o hija y es un deber ético de los profesionales estar actualizados e informar al respecto.  A su vez, el contar con esta información les puede permitir a las familias y personas con discapacidad hacer valer sus derechos frente a las prestadoras de servicios de salud. En nuestro país las Obras Sociales o Prepagas desconocen los tratamientos validados, pero sin embargo solicitan que se utilice la nomenclatura TCC para hacer referencia a la modalidad de prestación (Omint, 2018; ASE 2018). En este punto las prestadoras de salud estarían desconociendo los tratamientos con apoyo empírico y su forma de prestación, lo cual atenta claramente contra los derechos de las personas con discapacidad.

La diferenciación entre los diferentes tratamientos es un aspecto muy importante. Uno de los argumentos más difundidos es que “ABA es una terapia estructurada”. Claramente, la evidencia disponible actualmente no sustenta esto, la existencia de tratamientos globales como PRT o el desarrollo de la Enseñanza Incidental entre otros, dan cuenta de la amplitud de formas que puede tomar los tratamientos basados en ABA. Este sesgo sostenido sobre las intervenciones conductuales aleja a muchas familias de tratamientos basados en la evidencia. Muchas de ellas se orientan a otros enfoques en búsqueda de formas de enseñanza naturalizada, pero sin sustento empírico, siendo guiados por información imprecisa. No escapamos a que los modelos de tratamiento conductuales más difundidos en nuestro país son altamente estructurados, sin que esto sea un problema en sí mismo, ya que como se ha expuesto, los mismos tienen una amplia evidencia a su favor. Sin embargo, el conocimiento sobre los diferentes enfoques que puede tomar un tratamiento basado en ABA, marcando que el ensayo discreto es solo un procedimiento dentro de un enfoque más amplio, puede ayudar a la difusión tanto de ABA como ciencia, como de prácticas de enseñanza naturalizada basadas en la evidencia, con las ventajas que esto implica. 

También se considera importante establecer una denominación precisa para definir a los tratamientos y las diferentes orientaciones, por lo cual se plantea conveniente referirse a los diferentes tratamientos como “tratamientos basados en ABA” y dar cuenta del programa comprehensivo que se toma como referencia (Modelo UCLA, Verbal Behavior / Conducta Verbal, PRT, etc.), teniendo en cuenta que la enseñanza dentro del marco de ABA es dinámica y debe, tanto adaptarse como centrarse en las singularidades de cada niño o niña y su evolución.  Esta forma de nomenclatura podrá brindar información precisa a las familias, ya que informará sobre la ciencia que enmarca el tratamiento y a su vez la modalidad de organización que el mismo tomará. Por ejemplo, si se hace referencia al Modelo UCLA las familias quedarán informadas que el ensayos discreto será una de las herramientas principales, en cambio si el marco es PRT se utilizarán estrategias de enseñanza naturalizada, o si se utiliza el enfoque de la Conducta Verbal el diseño curricular será centrado en una clasificación particular del lenguaje.

Por último, se busca orientar a los profesionales noveles para que puedan guiar su formación en campos basados en la evidencia. Esto repercutirá en la calidad de las prestaciones y a su vez aumentará la confianza de las familias ya que contarían con personal capacitado. Cuantos más profesionales conozcan las diferencias que se han planteado más podrán guiar a las familias en una toma de decisiones basadas en la información. 

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